TATA CARA & SYARAT MENGAJUKAN IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

Berikut kami sajikan mengenai tata cara dan syarat-syarat mengajukan Izin Praktek Dokter Gigi:

Mengajukan Surat Permohonan Kepada Bupati Wonogiri, Lewat Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Wonogiri, dengan dilampiri kelengkapan sbb:

1. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk
2. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI dan masih berlaku.
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
4. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan
5. Fotokpi Ijazah Dokter Gigi
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PDGI)
7. Surat Izin dari atasan langsung, bagi PNS / masih menjalankan masa bakti
8. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter Pemerintah
9. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 

 Selanjutnya, berikut ini contoh format surat permohonan.

Sumber: KPPT Kab. Wonogiri